病历编号:
姓名:
性别:
年龄:
联系电话:
主诉:
患者自述体重减轻明显,食欲不振,肌肉萎缩,乏力等症状,已持续半年多。
现病史:
患者半年前开始逐渐出现食欲不振、乏力、体重减轻等症状,期间曾多次就医,但症状未能缓解。患者并未出现呕吐、腹泻、便秘等消化系统症状,也未出现发热、夜间盗汗、淋巴结肿大等全身症状。已有两个月未进行正常工作和生活。
既往史:
无特殊疾病史。
过敏史:
无过敏史。
个人史:
不吸烟,无饮酒史。
家族史:
无明显遗传病史。
体格检查:
患者体温、呼吸、心率均正常。进行体格检查时发现患者身体营养状态较差,体重减轻明显。肌肉萎缩,皮肤干瘪,无明显水肿及淋巴结肿大。口腔黏膜正常,无明显糜烂或溃疡。心肺听诊正常。
辅助检查:
(根据医生的判断,在这里填写患者所做各种检查的结果)
诊断:
营养性消瘦。
处理:
(详细记录医生对患者所做的各种处理,包括用药、饮食调理、营养支持、康复训练等方面)
随访:
(医生应对患者进行定期随访,记录随访情况,详细记录患者的病情变化、治疗效果、并给出下一步治疗方案)